Article
basat en la conferència de Edwin Jones Ba (Hons), PhD, realitzada a AMPANS el 8
de juny del 2012.
Abans de començar a parlar de suport
conductual positiu (SCP) és necessari definir que és una conducta problema (CP). Emerson (1995) la defineix com una conducta
culturalment anormal d’intensitat, freqüència o durada, que posa en risc la
integritat física de la persona i del seu entorn.
Cal tenir en compte, que temps enrere, el
problema es situava en la persona, considerant-la com la generadora del
conflicte. Així doncs, les atribucions
internes davant les CP s’enfocaven a entendre el problema com una característica de la persona, per
exemple, una personalitat patològica. Aquestes atribucions portaven a realitzar
unes intervencions pobres amb l’entorn i el maneig de les crisis, i s’enfocaven
a la contenció i al càstig.
Actualment s’observa que el problema no és
únicament del individu sinó de la interacció
entre les capacitats i característiques personals (fenotip, discapacitat...) i
el seu entorn (factors ambientals:
nivells d’estimulació, estímuls aversius...). I com és sabut és més fàcil modificar l’entorn que canviar les
característiques personals. El nostre repte és proveïr a la persona del millor
entorn possible per evitar l’aparició de CP.
Les conductes venen definides per les normes socials. Són la educació i el sistema les
que defineixen si el tipus de conducta és o no problemàtica. Per tant, la
conducta queda definida per un entorn que marca els límits del que està o no permès.
Segons Leadbetter (2009), s’ha d’entendre
l’aparició de la CP degut al context
ambiental, i per tant caldrà enfocar el treball rehabilitador basat en la
interacció de l’individu amb l’entorn. D’aquesta manera es podrà realitzar una prevenció proactiva de l’aparició de la
conducta mitjançant una adaptació
d’aquest entorn, les intervencions aniran enfocades a la posada en marxa
del suport conductual positiu (SCP)
i a la potenciació de les competències
del professional/cuidador. Tant sols com última alternativa s’indica la
contenció personal.
La realització d’una intervenció eficaç en
l’entorn estarà molt influenciada per les competències
del servei rehabilitador. Cal doncs que el servei estigui format per un
equip multidisciplinari, amb una bona capacitat de lideratge, amb una
supervisió i formació del personal, una bona comunicació i amb l’ús del suport
conductual positiu actiu, amb estratègies i plans d’intervenció clars i una
bona capacitat de poder manejar l’estrès a partir de tècniques d’acceptació de
la realitat i d’avaluació del què passa a l’entorn per aconseguir un major
autocontrol.
Els desencadenants de les CP poden ser lents
o ràpids:
Els desencadenants
lents són els factors que incrementen la probabilitat de la conducta
problema (esdeveniments de l’entorn). S’anomenen lents
perquè l’impacte d’aquestes situacions pot tenir lloc bastant temps després de
l’aparició del desencadenant.
Els
desencadenants ràpids són els factors precipitants que apareixen just abans
de la conducta. En aquest cas el seu impacte és immediat.
El model
conductual contempla quatre estratègies
d’intervenció:
- Canvi ecològic (de l’entorn) tenint en compte quins són
els antecedents i desencadenants de la CP (no aversiu).
- Millora de les habilitats de la persona (no aversiu)
- Canvi en les conseqüències: Reforç (no aversiu)
- Canvi en les conseqüències: Càstig (aversiu)
Una intervenció es considerada aversiva quan li desagrada a la persona
(ex. ser recriminat, descomptar-li part de la paga, un càstig físic o altres
penalitzacions...).
Històricament les intervencions en persones amb discapacitat han tingut un enfocament
basat en el càstig, associades a la seva manca d’habilitat per explicar la seva
pròpia conducta.
La creença de que les persones amb
discapacitat són incapaces d’aprendre feia que les intervencions anèssin
centrades a la contenció davant la presència de la CP, i no encarades a la
prevenció proactiva, basada en la modificació de l’entorn com a factor
protector per evitar-ne la presència.
Tot i que diferents estudis han demostrat
que les intervencions aversives respecte les no-aversives són igualment
efectives, davant la CP, cal prioritzar la ètica.
Els enfocaments punitius generalment no aproven els testos d’acceptació i validesa social. Es considera una intervenció
basada en la validesa social quan hi
ha una demostració clara dels beneficis per la persona, i de que s’està fent
d’una forma que és acceptada per la persona i pel seu entorn i que és la opció
menys intrusiva possible.
Abans de realitzar qualsevol intervenció E.
Jones ens proposa fer dos exercicis. El primer consisteix en posar-se a la pell
de l’altre i valorar si ens agradaria que ens ho fèssin a nosaltres [“In their shoes” Test]. El segon tracta de valorar si la
intervenció la podriem fer en públic [Test
del Supermercat].
En els darrers anys s’està treballant a les
entitats entorn de la planificació
centrada en la persona (PCP).
La PCP
és un procés de escolta contínua i aprenentatge, on es prioritza allò
important per la persona, des de la seva pròpia perspectiva, i allò que
contribueix a que sigui inclosa de forma plena en la societat. Els serveis i
suports centrats en la persona es dissenyen basant-se en allò important per la
persona.
La PCP és bàsicament un instrument de planificació, ens dóna un marc per ajudar als altres
a planificar la vida però no ens dóna respostes per saber com intervenir davant
les conductes problema greus.
Cal doncs, vincular la planificació centrada en la persona (PCP), caracteritzada per una visió
àmplia, a un pla de suport conductual positiu (SCP), molt més estructurat i centrat, basat en un anàlisis funcional.
Es defineix el SCP com un enfocament cap a la intervenció, derivat de les ciències
socials, conductuals , educacionals i biomèdiques, per aconseguir una reducció
dels problemes de conducta i una millora de la qualitat de vida (Assoc for PBS,
2003).
El SCP
evita l’ús de tècniques aversives, promou la participació de les persones
interessades, és proactiu i dóna l’èmfasi en la intervenció ecològica i el
control d’antecedents.
Estadis
de la intervenció en el SCP
El SCP contempla tres estadis diferents.
D’una banda la intervenció primària és la més important i la que ha de tenir
més contingut per poder prevenir l’aparició de les CP. Les estratègies
ecològiques son essencials per la prevenció primària de CP, aquestes milloren
l’adequació entre la persona i el seu
entorn modificant-lo. Bàsicament consisteixen en intervencions
a llarg termini, i pot ser que tardin temps en
poder-se observar els canvis.
Les intervencions en prevenció primària es
combinen modificant entorns (ex: lloc de treball, habitatge, lleure...) i a
través de l’aprenentatge d’habilitats
d’afrontament davant el factor desencadenant, L’entrenament en habilitats
generals augmenta el nivell d’independència, la participació en activitats de
la vida diària, en el control de les seves vides i en l’autoestima i el
respecte cap als altres. Les habilitats
d’afrontament, al augmentar la competència personal, ajuden a les persones a
manejar millor les situacions estressants. Inclouen un apli ventall
d’habilitats com les habilitats socials, tècniques de relaxació, maneig de la
ira, la dessensibilització i les habilitats d’espera.
El reforç diferencial és clau per la
consolidació de les pautes de bona conducta. L’objectiu és assegurar que la
persona rep un reforç positiu davant la conducta apropiada, l’augment de la
quantitat de temps que una persona està implicada en la conducta positiva fa
que hi hagi una disminució de la quantitat de temps que la persona presenti la
CP.
D’altra banda la prevenció secundària implica estratègies que s’utilitzen quan
la conducta de la persona comença a iniciar-se i així poder prevenir un episodi
complet de CP.
Davant aquest estadi es poden utilitzar
diferents estratègies tals com l’ús de la comunicació pausada, augmentar
l’espai interpersonal, posar el focus amb l’estil de comunicació intentant
calmar/relaxar la persona, distreure l’atenció cap a una activitat reforçadora
i/o persuasiva. És important evitar respostes com ignorar la conducta, càstigs
i/o imitacions de l’estat d’ànim.
I per últim, les estratègies reactives, que es duen a terme durant el període
de crisis, amb l’objectiu d’aconseguir un control ràpid i segur sobre les
conductes de risc. S’utilitzen una vegada s’ha produït la CP. Aquestes
estratègies sempre seran individuals, i han d’anar en paral·lel a l’ús de les
estratègies en prevenció primària i secundària. Estan enfocades únicament a restablir
el control. No es recomanen si no són necessàries. Existeixen quatre tipus
d’estratègies reactives, tals com
incrementar l’espai personal, l’ús de tècniques d’autoprotecció, mínima
contenció i l’ús de medicació, si és necessària.
La atribució a causes externes i donar valor
a l’entorn de la conducta ajuda a potenciar les competències del cuidador. Des
dels serveis serà important supervisar als equips multidisciplinars, per la
conducció d’aquests casos, definir uns objectius claus d’intervenció, coneguts
per tots, basats en el SCP, i dotar, si s’escau, de la formació i eines per a
millorar les competències dels seus professionals. #
Autores:
Laia Català, psicòloga Fundació Santa Teresa del Vendrell
Olga Pons, psicòloga de la Fundació Mas Albornà
Èlia López, psicòloga de la Fundació Viver de Bell-lloc
Coordinadora:
Marta Xatruch, responsable de programes de Sinergrup
